“Tempestade perfeita”: no seguro saúde, reembolso virou risco

Envelhecimento da população, inclusão de novas e caras tecnologias e fraudes são alguns dos desafios das operadoras de saúde suplementar para tentar equilibrar as contas.

O setor fechou o primeiro semestre deste ano com um resultado operacional negativo em R$ 4,3 bilhões. Isso contabiliza os ganhos com mensalidades e os custos de assistência à saúde de usuários, administração e corretagem.

As seguradoras — que concentram 13,3% dos 50,7 milhões de usuários da saúde suplementar — vivem um momento especialmente complicado.

Enquanto o atendimento dos planos de saúde se restringe à rede credenciada ou própria, seguros de saúde oferecem como diferencial a livre escolha de médicos e laboratórios pelo consumidor mediante reembolso. Mas esse ressarcimento se transformou em alvo de fraudes, causando enorme prejuízo ao setor.

A FenaSaúde, federação que representa as seguradoras do setor, já ingressou com três notícias-crimes no Ministério Público de São Paulo pedindo a apuração de indícios de fraudes que somam R$ 51 milhões contra nove operadoras. — A cultura do reembolso virou um mecanismo de fraude, de abuso. Temos feito um trabalho com foco no consumidor para que seja nosso aliado, atento a situações em que são usados como instrumento para a realização de fraudes que pesam sobre o custo. No fim, é pago por todos os usuários — diz Vera Valente, diretora executiva da FenaSaúde.

Não pode ser pretexto

Na avaliação de Ana Carolina Navarrete, coordenadora do programa de saúde do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), a pretexto de combater as fraudes, as seguradoras têm negado reembolsos devidos e atrasado prazos de ressarcimento, o que vem resultando em aumento de queixa do consumidor.

— Há casos de negativas indevidas, ressarcimentos em valores errados e demora. Tudo isso pode vir a comprometer o consumidor com orçamento curto, principalmente, nos casos de tratamentos contínuos. O combate a fraude é importante, mas não pode ser justificativa para negar cobertura ou má prestação de serviço — destaca Ana Carolina.

Na avaliação de Vera, o setor vive uma “tempestade perfeita” e, para recuperar a sustentabilidade, será preciso rediscutir com a sociedade as expectativas sobre planos de saúde. Ela destaca que 40% dos usuários de planos de saúde estão em operadoras que estão no vermelho:

— O número de jovens entre 20 e 29 caiu 7,6%, de 2013 para 2023, segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar. No mesmo período, o de pessoas acima de 60 anos subiu mais de 30%. Com o envelhecimento da população, o pacto geracional, em que os mais jovens pagam mais para financiar os mais velhos, está em risco. Isso se soma à velocidade de incorporação de novas tecnologias, com custos que podem ser milionários. Tudo isso torna desafiador o cálculo atuarial do setor.  

Fonte: NULL