Saúde: fraude no pedido de reembolso pode levar até à demissão
Acredite: há quem empreste sua carteirinha do convênio para outra pessoa fazer uma consulta em seu lugar. Em março, o Itaú demitiu 80 funcionários por fraude na utilização do plano de saúde.
Segundo o banco, eles teriam dado um golpe na solicitação de reembolso. O uso incorreto dos serviços das operadoras de saúde é apontado pelo setor como um dos fatores do prejuízo histórico de R$ 11,5 bilhões em 2022, divulgado nessa segunda-feira (24) pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Em outubro do ano passado, a FenaSaúde, que representa as maiores operadoras do setor, denunciou ao Ministério Público uma empresa de fachada, criada para aplicar esse tipo de golpe em larga escala.
Os reembolsos fraudulentos chegaram a cerca de R$ 40 milhões. As fraudes impactam na sustentabilidade do sistema de saúde, na previsibilidade de gastos por parte dos planos e tem efeito direto na assistência aos beneficiários, uma vez que as operadoras precisam estabelecer critérios cada vez mais rígidos para garantir a segurança do paciente, observa Vera Valente, diretora-executiva da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde).
Há uma defasagem de pesquisas mais atuais sobre o prejuízo causado por fraudes no setor, mas segundo um estudo realizado em 2017 pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), quase R$ 28 bilhões dos gastos das operadoras médicos-hospitalares do país com contas hospitalares e exames foram consumidos indevidamente por fraudes e desperdícios com procedimentos desnecessários. Certamente, a situação se agravou nos últimos anos, avalia Valente.
A lista dos golpes é extensa, mas entre os mais comuns estão o uso de dados pessoais por terceiros, empréstimo de carteirinha, fracionamento de recibo, omissão ou falsificação de dados pessoais, falso estado clínico e fraudes virtuais.
Alessandro Acayaba de Toledo, presidente da Associação Nacional das Administradoras de Benefícios (ANAB), esclarece que as fraudes têm se concentrado muito nos planos de seguro, porque existe a possibilidade de reembolso das despesas médicas.
Um golpe bastante comum, segundo Toledo, é fruto de um acordo entre paciente e médico, quando as consultas particulares custam mais do que o valor que o beneficiário teria direito no reembolso.
Nestes casos, o profissional emite mais de uma nota fiscal, após 30 dias, para que a pessoa tenha direito a praticamente a integralidade do valor da consulta.
Os beneficiários precisam ficar atentos porque fraudes podem levar a penalidades diversas, multas e até reembolso aos planos pelos gastos indevidos, alerta Mariana Resende Batista Mansur, advogada especialista em direito à saúde. Há a possibilidade ainda de ter o contrato com o plano de saúde rescindido e responder a processos na esfera cível e criminal. A pessoa que utilizou da carteirinha emprestada também poderá responder a processos, como o crime de estelionato, explica.
Assim como foi feito no caso do Itaú, dependendo da conduta do empregado, a fraude pode ser caracterizada como falta grave ao contrato de trabalho. O que pode gerar a demissão por justa causa do trabalhador, destaca a advogada.
A Lei 9656/1998, que trata sobre os planos de saúde, prevê ainda que, em caso de fraude ou má-fé do beneficiário, o plano pode negar eventual cobertura ou mesmo realizar o encerramento do contrato. Contudo, a Lei 9.656/1998 veda expressamente a suspensão ou rescisão unilateral do contrato, em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do titular, pondera Mansur.
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