Reembolsos saltam 90% e já representam 14% do sinistro dos convênios médicos

Entre 2019 e 2022, o volume de reembolsos de procedimentos médicos saltou 90%, para R$ 11,4 bilhões. É um crescimento bem superior ao dos procedimentos cobertos pelas operadoras de planos de saúde, cuja oscilação foi 19,5% no mesmo período.

Considerando que os reembolsos deveriam aumentar numa proporção parecida, há um “gap” de cerca de R$ 7,4 bilhões que são reportados pelas operadoras como fraudes, considerando os últimos três anos, segundo levantamento da Abramge, associação das empresas de planos de saúde.

Essas irregularidades impactam o reajuste do convênio médico. Um levantamento feito com base numa carteira formada por 3,5 milhões de usuários de planos de saúde corporativos, administrada pela Mercer Marsh, mostra que, no ano passado, os reembolsos representaram 14% do sinistro do convênio – alta de 4,6 pontos percentuais sobre a participação de 9,5% de 2019.

A fatia atual é quase equivalente aos gastos que uma operadora tem com pronto-socorro, que impactam em 17% o sinistro. Os pedidos de reembolso subiram em todas as modalidades de plano de saúde, mas com maior força nos níveis básico e intermediário. No executivo, o crescimento é menor porque já existe a opção de livre escolha.

Já no plano intermediário, por exemplo, o ressarcimento de procedimentos não cobertos pelo convênio para exames simples que, em 2019, representava 7,5% do sinistro subiu para 23%, no ano passado. Em atendimentos ambulatoriais, houve um incremento de 25 pontos percentuais no mesmo período.

Questionado se a alta nos pedidos de reembolso tem relação com a deterioração da rede prestadora dos planos de saúde, Cassio Ide Alves, superintendente médico da Abramge, negou que essa seja a razão. “Sempre houve fraude, mas em proporções muito menores. Com a pandemia, houve uma digitalização da saúde, mais pessoas passaram a acessar o aplicativo da operadora para telemedicina, onde há dados como CPF e conta bancária. Além disso, nas redes sociais há até cursos de como as clínicas podem rentabilizar mais o negócio pedindo reembolsos do usuário do plano de saúde”, disse.

“Houve um crescimento relevante em procedimentos ligados ao espectro autista. Terapia ocupacional cresceu 63% entre 2019 e 2022”, afirmou Marcelo Borges, diretor executivo da consultoria Mercer Marsh Benefícios.

As fraudes já provocaram demissões em empresas como CCR e Itaú, que juntas, dispensaram cerca de 180 funcionários. Os convênios médicos concedidos pelas empresas representam 70% do setor, que possui 50,7 milhões de usuários. “Várias empresas estão acompanhando de perto a questão das fraudes”, disse o superintendente médico da Abramge.

O convênio médico é a segunda maior despesa das empresas, atrás apenas da folha de pagamento. Ainda segundo a entidade, as operadoras Amil, Hapvida, SulAmérica e Care Plus (que são suas associadas) já abriram cerca de 180 inquéritos policiais contra fraudadores de planos de saúde. “Há crimes dos mais variados tipos. Há pedidos de reembolsos por procedimentos não realizados, clínicas que pedem login e senha do usuário e abrem conta bancária para receber pagamento de reembolso fraudado, consultórios com laboratório interno para realizar exames desnecessários” disse Alves.

Há também muitos casos em que o usuário desconhece que está sendo parte do esquema de fraude. “O consumidor não deve fornecer login e senha.

De posse dessas informações, pode haver fraude. O plano deve ser usado de forma correta”, disse Marina Paullelli, advogado do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec).

Essa prática de cessão de login e senha do plano de saúde é conhecida como reembolso assistido ou auxiliado porque a clínica oferece um suposto serviço com o benefício de facilitar o processo de reembolso junto às operadoras. Entre esses benefícios estão a possibilidade do paciente só pagar pelo procedimento quando receber o ressarcimento.

Segundo a advogada do Idec, houve um aumento relevante no número de usuários de convênio médico reclamando de operadoras que passaram a exigir o envio do comprovante de pagamento do procedimento para obter o ressarcimento. “Não há essa exigência em contrato e o que vale é o que está em contrato”, disse Marina.

No entanto, de acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), “o reembolso só é devido após a existência do desembolso prévio, esclarecendo que se não aconteceu pagamento, não há previsão legal para reembolso por parte da operadora.” O superintendente médico da Abramge conta que os fraudadores já criaram novos mecanismos para driblar essa exigência. “Agora, há clínicas médicas com financeiras falsas que emprestam o dinheiro para o usuário pagar pelo procedimento e enviar o comprovante para a operadora. Depois há um acerto entre a clínica e usuário”, contou.    

Fonte: NULL