Plano popular de saúde prevê ao menos 50% de coparticipação

Três tipos de planos populares de saúde foram apresentados pelo governo para avaliação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que deverá se manifestar sobre a “viabilidade técnica”. Pelos termos gerais da proposta, o usuário terá de pagar “ao menos 50% do valor de procedimento” como coparticipação, os preços do serviço poderão ser reajustados apenas “com base em planilhas de custo”, haverá “obrigatoriedade da segunda opinião médica” nos casos mais complexos, entre outras mudanças.

O primeiro tipo sugerido é o “Plano Simplificado”, que não cobre internações, terapias e exames de alta complexidade, urgência e emergência ou hospital-dia. No documento, assinado pelo secretário de Atenção Básica do Ministério da Saúde, Francisco de Assis Figueiredo, o argumento é que até 85% dos problemas de saúde do beneficiário podem ser resolvidos apenas com os serviços ofertados: consultas, terapias e serviços de diagnóstico de baixa e média complexidade.

No segundo modelo proposto, chamado de Ambulatorial mais Hospitalar, o usuário terá acesso a serviços de baixa, média e alta complexidade, mas começará o atendimento obrigatoriamente por um médico de família ou da atenção primária. Caso ele indique o paciente para a rede hospitalar, será preciso ouvir uma segunda opinião que “reafirme a necessidade”.

Saiba mais sobre os planos de saúde com coparticipação

O que são

Os planos com coparticipação ou franquia são aqueles em que o usuário paga, além do valor mensal, uma taxa a cada vez que passa por consulta ou faz exame. Como no plano tradicional, a coparticipação oferece as mesmas coberturas. Só que, no primeiro, não é preciso pagar por procedimentos, enquanto, no segundo, se paga parte da despesa.

Percentuais das taxas

Essa taxa varia de uma operadora para outra, e pode ser cobrada por meio de um valor fixo ou um percentual, o que é determinado pelo próprio plano, conforme previsto em contrato. Uma consulta pode custar R$ 20 ou 20% do valor previsto na tabela da prestadora. De acordo com a ANS, a operadora só está proibida de cobrar o valor integral do procedimento.

Escolha do prestador do serviço

Segundo as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a coparticipação não pode implicar no desvirtuamento da livre escolha do consumidor, por exemplo: operadoras que colocam esta modalidade somente para prestadores credenciados aos planos e não aqueles integrantes da rede própria.

Quando há a coparticipação

Os contratos com coparticipação são comumente oferecidos nos planos coletivos empresariais e também entre os individuais/ familiares e coletivos por adesão – aqueles fornecidos por associação ou sindicato. No caso da coparticipação em internação, os valores devem ser prefixados e não poderão sofrer indexação por procedimentos ou patologias.

Para o barato não sair caro

Como o consumidor paga uma tarifa pelo procedimento avulso, a mensalidade de planos tende a ser mais barata do que a de planos similares. A dica para quem pretende contratar essa modalidade é estudar se ela realmente vale a pena, levando em consideração algumas necessidades do usuário, como a frequência de consultas e exames mensais.

Atenção ao contrato

Ao optar por esse tipo de plano deve-se observar o que dispõe o contrato, principalmente, em relação ao repasse de valores e reajustes. A operadora deve informar no documento, de forma clara, a tabela utilizada como base para o cálculo do valor de consultas, exames etc. E em caso de alteração, o usuário deve ser previamente informado.

Extrato dos procedimentos utilizados

A empresa deve disponibilizar um canal que possibilite o acompanhamento do uso do plano por meio de extrato, com data do procedimento, descrição do serviço e prestador responsável. Caso a operadora não esclareça as condições do serviço e o consumidor pode reclamar à ANS, ao Procon e, em último caso, acionar a Justiça.

Pelo Regime Misto de Pagamento, o terceiro tipo de plano sugerido, o usuário paga mensalmente a cobertura de serviços hospitalares, terapias de alta complexidade, medicina preventiva e atendimento ambulatorial. De acordo com valores previstos no contrato, o beneficiário pagará por procedimento feito. Haverá modelos de pré e pós-pagamento.

Para que os planos populares possam ser praticados no mercado com essas regras, será preciso que a ANS reveja normas atuais que tentam proteger os usuários de abusos, como a que prevê uma rede mínima de serviços a serem ofertados. Após a manifestação de viabilidade técnica, o Ministério da Saúde vai submeter o texto à Consultoria Jurídica da pasta para debater a “viabilidade jurídica”.

Polêmica desde que foi anunciada pelo ministro da Saúde, Ricardo Barros, a ideia dos planos populares de saúde levou a pasta a formar um grupo de trabalho, em agosto de 2016, que chegou ao texto atual remetido à ANS. A pasta tenta se desvincular da proposta, ao afirmar, em nota, que “não propôs e não opina” sobre as sugestões “elaboradas pelo Grupo de Trabalho para discutir a elaboração do projeto de Plano de Saúde Acessível”.

O grupo, ainda segundo o ministério, contou com participação de mais de 20 instituições ligadas à Saúde Suplementar, como Abramge, Proteste, AMB, CFM e Unimed, além de representantes do Ministério da Saúde (coordenação), Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), da Confederação Nacional das Empresas de Seguros Gerais, Previdência Privada e Vida, Saúde Suplementar e Capitalização.

Entre as razões apresentadas no documento para endossar a proposta, está a elevada taxa de desemprego que “afeta diretamente o mercado de saúde suplementar”. Segundo o ofício, houve redução de 3,05% no número de usuários nos últimos 12 meses — eram mais de 50 milhões em junho de 2015 e passou a 48,6 milhões em junho de 2016.

Fonte: O Globo