Judicialização de planos de saúde pode alcançar 1,2 milhões de ações por ano

A judicialização na saúde suplementar pode atingir até 1,2 milhão de novos processos anuais em 2035, caso não haja coordenação institucional e reformas estruturantes. É o que projeta um novo estudo do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS).

Segundo o levantamento, o problema já mostra crescimento expressivo: entre 2020 e 2024, o volume de ações subiu 112%, alcançando 298,7 mil novos processos no último ano — o equivalente a uma nova ação a cada 1 minuto e 45 segundos. Mantida essa trajetória, o setor poderá conviver com um cenário de forte pressão financeira e regulatória, afetando a previsibilidade e a organização dos serviços prestados aos beneficiários.

Além do crescimento, o estudo detalha os principais motivadores da judicialização, que são:

Demandas por medicamentos: 35% dos casos

Tratamentos médico-hospitalares: 30%

Reajustes contratuais: 20%

Órteses, próteses e materiais especiais:10%

Home care: 3%

Há também forte concentração geográfica: São Paulo responde por 38% das ações, seguido de Rio de Janeiro (15%), Minas Gerais (9%) e Rio Grande do Sul (8%).

Segundo estimativas setoriais, a judicialização consumiu R$ 17,1 bilhões entre 2019 e 2023. Em paralelo, dados da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que regula o mercado de planos de saúde, indicam que o setor movimentou R$ 350 bilhões em receitas em 2024, com lucro líquido de R$ 11,1 bilhões. São números que refletem um ambiente financeiro que, apesar de robusto, segue pressionado por custos assistenciais crescentes e alta imprevisibilidade regulatória.

Para José Cechin, superintendente executivo do IESS, o estudo evidencia que o tema exige ação coordenada e imediata.

“A judicialização não é apenas um fenômeno jurídico; é um indicador de que nossas estruturas de diálogo, regulação e mediação ainda não estão funcionando como deveriam. Quando o Judiciário vira porta de entrada do sistema, todos perdem.”

Mudanças recentes

O estudo destaca também mudanças recentes no ambiente jurídico. As Súmulas Vinculantes 60 e 61 do Supremo Tribunal Federal (STF), decisões de 2024, e o acórdão da ADI 7265 reforçam a necessidade de análise administrativa prévia, comprovação científica robusta e consulta ao NAT-JUS.

Vale lembrar que a Súmula Vinculante 60 determina que pedidos e análises de fármacos na rede pública, e seus desdobramentos judiciais, devem observar os acordos interfederativos (fluxos) homologados pelo STF. Já a 61 trata do fornecimento judicial de um fármaco não incorporado ao SUS e estabelece as condições para a permissão.

Segundo Cechin, essas decisões ajudam, mas não resolvem sozinhas o problema. Para ele, é preciso ocorrer alterações nas condutas das operadoras para fazer valer as decisões recentes do STF, além de alinhamento entre Judiciário, reguladores e operadoras. “É preciso atacar as causas, não apenas administrar os efeitos”, pontua.

Ele enfatiza, ainda, experiências de sucesso para reduzir as ações judiciais nos planos de saúde. Uma delas é a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), plataforma de mediação de conflitos da ANS com foco em negativas de cobertura, procedimentos ou falhas no atendimento, que mantém taxa de resolução superior a 90%. As câmaras de mediação estaduais — como as do Rio de Janeiro e da Bahia — evitaram mais de 80 mil judicializações desde sua criação, mostrando outra iniciativa bem sucedida.

O e-NatJus, por sua vez, acumula mais de 272 mil notas técnicas, com crescimento de 40% nas consultas apenas em 2024. Este é um serviço criado pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ), que fornece pareceres técnicos e notas com base científica para auxiliar juízes a decidir sobre casos complexos de saúde, como pedidos de medicamentos e tratamentos.

Projeções

No horizonte até 2035, o IESS projeta três cenários:

Pessimista: até 1,2 milhão de processos anuais;

Realista: estabilização em torno de 400 mil ações/ano;

Otimista: redução para cerca de 170 mil ações, com fortalecimento de mediação pré-processual, criação de NAT-Saúde Suplementar e maior transparência regulatória.

Cechin ressalta que o futuro depende da capacidade coletiva de implementar reformas.

O estudo conclui que a judicialização dos planos de saúde só deixará de ser o caminho dominante se houver coordenação institucional, modernização regulatória e ampliação de mecanismos administrativos de resolução de conflitos.

“Nosso desafio é construir um sistema que funcione para todos, sem precisar do Judiciário como mediador permanente”, conclui o superintendente do IESS.

Fonte: Infomoney