Especialistas avaliam cenário das fraudes na saúde suplementar
Com um amplo debate sobre impactos das fraudes na saúde suplementar em suas diferentes perspectivas, o 11º Debates FenaSaúde, realizado em São Paulo (SP) na manhã de 22 de novembro, recebeu aproximadamente 100 pessoas no auditório da Escola de Negócios e Seguros (ENS) e teve mais de 1 mil visualizações na transmissão pelo YouTube.
De acordo com a diretora-executiva da FenaSaúde, Vera Valente, as fraudes são uma realidade na saúde suplementar e suas consequências estão diretamente ligadas à sustentabilidade e à previsibilidade de gastos no sistema de saúde. Isso tem impacto direto e imediato no sistema e, principalmente, para os beneficiários. Sabemos que há uma série de desafios a serem enfrentados pelo setor que envolvem a ampliação do acesso, as mudanças estruturais vividas pela nossa sociedade em termos demográficos e envelhecimento da população, mudanças no perfil epidemiológico e a inclusão de novas tecnologias que são cada vez mais caras e específicas. Mas é preciso entender que esse cenário atual das fraudes na Saúde Suplementar são como ter um incêndio em um prédio de 20 andares. O primeiro passo é apagar o incêndio daquele andar e depois descobrir as causas e evitar que ele volte a acontecer.
Durante o primeiro painel Fraudes na cadeia de saúde: impactos e enfrentamento, mediado pela jornalista Lúcia Helena Oliveira, Vera reforçou que a FenaSaúde vem dedicando especial atenção ao assunto. Entretanto, para ter ainda mais sucesso nessa empreitada contra os delitos e fraudadores, é imprescindível que atuemos juntos com os demais elos da cadeia da prestação de serviços na saúde suplementar. Por isso é tão importante ter aqui reunidos, além das operadoras, os prestadores de serviço na figura da Anahp e da Abramed, e também de representantes do Ministério Público e da Polícia Civil, afirmou a executiva.
Ao abordar a importância do tema no contexto da medicina diagnóstica, Milva Pagano, diretora-executiva da Associação Brasileira de Medicina Diagnóstica (Abramed) lembrou que 60% dos exames são realizados pela saúde suplementar. Muitos laboratórios têm políticas de compliance, áreas e práticas bem estabelecidas, mas não podemos dizer que este é o retrato de todo o mercado. Por isso, reforçamos a importância deste trabalho em conjunto para coibir e impedir práticas que agridam e coloquem em risco a sustentabilidade do setor, afirmou Pagano.
Na sequência, o diretor-executivo da Associação Nacional de Hospitais Privados (Anahp), Antônio Britto, enfatizou que o assunto das fraudes tem de ser considerado como um problema do sistema de saúde como um todo. É um problema público, privado, dos pacientes, dos hospitais, dos médicos. Se não tivermos a compreensão disso não chegaremos a lugar algum.
Na avaliação de Britto, aspectos como o estabelecimento de processos e certificações por parte dos hospitais são algumas das ações necessárias para minimizar o que ele chamou de zonas cinzentas que estimulam e propiciam as fraudes no setor. O segundo painel, sob a moderação da Diretora Jurídica da CNseg, Glauce Carvalhal, discutiu os aspectos jurídicos e criminais no combate às fraudes em saúde e teve como objetivo buscar formas de ampliar os instrumentos jurídicos à disposição para combater, diminuir e punir as fraudes contra o sistema.
Em sua participação, o delegado-chefe da Delegacia de Repressão à Corrupção da Polícia Civil do Distrito Federal, Adriano Valente, falou sobre a investigação que deflagrou aquela que ficou conhecida em 2019 como a máfia das próteses, que envolvia o superfaturamento de próteses com a participação de empresas do setor e profissionais de saúde. Ele lembrou que o fato de não haver tipificações específicas na legislação brasileira para os crimes de corrupção privada dificulta ainda mais esse tipo de investigação.
Na sequência, o promotor do Ministério Público do Rio de Janeiro (MPRJ) e coordenador do Grupo de Atuação Especial no Combate ao Crime Organizado (Gaeco), Bruno Corrêa Gangoni, explicou que fez uma pesquisa sobre inquéritos de organizações criminosas no setor e se surpreendeu com o baixíssimo número de ocorrências. Há poucos inquéritos para questões de investigação de organizações criminosas no setor. Isso surpreende e assusta diante da importância do assunto e das vantagens econômicas que essas organizações criminosas podem estar tendo com as fraudes.
Em sua fala, o advogado criminalista Rodrigo Fragoso, da Fragoso Advogados, enfatizou o ambiente propicio que está sendo criado pela FenaSaúde e pelos demais elos da cadeia da saúde para a discussão sobre a prevenção e combate às fraudes. Não é um seminário sobre fraudes contra os planos, e sim de prevenção e combate às fraudes na saúde suplementar. Um ecossistema que atende mais de 50 milhões de brasileiros. A presença do Ministério Público e da Polícia Civil nesse debate é simbólica e uma demonstração inequívoca de que o crime organizado está atingindo a saúde suplementar, da mesma forma que impacta em diferentes áreas da sociedade, afirmou Fragoso.
Próximos passos
A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), entidade que representa 14 grupos de operadoras de planos de saúde que atendem a 41% dos beneficiários do mercado, vem tomando uma série de iniciativas no âmbito da prevenção e combate às fraudes na saúde suplementar.
Neste ano, a entidade criou uma Gerência de Prevenção e Combate a Fraudes e formalizou ao Ministério Público de São Paulo uma notícia-crime para apurar fraudes de reembolso no valor de R$ 40 milhões.
Durante o evento, Vera firmou compromisso de continuar realizando os debates com os representantes, entre eles a própria classe médica, para ampliar o debate e continuar brigando pela sustentabilidade do setor. Estamos com essa notícia-crime e faremos outras, quantas forem necessárias, fazendo análise conjunta de dados, usando inteligência artificial, para que tenha uma demonstração de que as operadoras brigam para cuidar bem dos recursos dos beneficiários e não podemos permitir que esses recursos estejam sendo usados de forma indevida, concluiu a executiva.
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