Cirurgia é autorizada. Prótese, só na Justiça
No que diz respeito à Justiça, não há dúvida: se o plano de saúde cobre a cirurgia, a operadora não pode negar a autorização de implante de prótese ou órtese quando este estiver previsto.
No entanto, apesar de já haver jurisprudência nesse sentido, os consumidores continuam tendo de recorrer ao Judiciário para fazer valer seus direitos. E a situação pode piorar.
Está em trâmite no Congresso o projeto de lei (PL) 4.076/2001, que estabelece que, em caso de negativa de cobertura de prótese e órtese pelo plano de saúde, seja formada uma junta médica, com representantes de Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), operadora e consumidor, para avaliar o caso – o que pode ser um entrave a mais.
– O certo seria uniformizar esse procedimento, para que as famílias não precisassem mais passar pelo desgaste de ir à Justiça garantir a autorização de prótese e órtese pelo plano de saúde. A formação de uma junta médica, como prevê o projeto, pressupõe uma estrutura gigantesca da ANS e seria muito negativa para o consumidor – avalia Roberto Pfeiffer, diretor-executivo do Procon-SP.
Pelo projeto, portabilidade só com ação judicial ou processo na ANS
A proposta de Pfeiffer, se aceita, impediria que se repetissem casos como o de Nelson Águia. Internado no início deste ano, com risco de morte, ele teve a autorização para implante de um marca-passo (considerado órtese) negada pelo plano de saúde.
Cardíaco há 25 anos, com sete pontes e usuário da SulAmérica desde 1983, Águia foi o primeiro homem no mundo a ser tratado com células-tronco para fins cardíacos, o que lhe garantiu melhora de 70% do seu estado de saúde entre 2000 e 2007, explica sua filha, a médica Therezinha Águia: – No início deste ano, o quadro dele se agravou, e a única alternativa era o marca-passo. Pedimos autorização ao plano, mas a resposta não vinha. Na sexta-feira (ele foi operado na segunda), às 16h, pedi uma posição definitiva e disseram que só na segunda.
Ele iria morrer. Decidimos pedir dinheiro emprestado, raspamos as economias e vendemos meu consultório para pagar os R$ 107 mil do marcapasso.
Agora queremos o reembolso.
O advogado Henrique Vieira Filho, que defende Nelson Águia, questiona a função social do contrato nesse caso: – O plano tem como missão dar segurança ao contratante, se não faz isso perde a sua função. A súmula 112, do Tribunal de Justiça do Rio, considera abusiva a exclusão de cobertura da órtese ou prótese quando o procedimento está autorizado.
A SulAmérica diz que não comenta assuntos em andamento na Justiça.
Um consumidor, que pediu para não ser identificado, já ganhou judicialmente o direito ao ressarcimento de R$ 34 mil, mais danos morais, pela negativa da Golden Cross a autorizar o implante de uma prótese peniana.
– Um problema cardíaco levou-o a uma disfunção erétil. Como não pode usar medicamentos, por causa do coração, a única possibilidade era a prótese. O plano cobria a cirurgia, mas não o implante – diz o advogado David Nigri, da Associação Centro de Cidadania e Defesa do Consumidor e Trabalhador (Acecont).
A Golden Cross afirma que o contrato do associado é anterior à lei 9.656/98 e não prevê a cobertura de próteses, órteses e implante.
Maria Inês Dolci, coordenadoraexecutiva da Associação Brasileira de Defesa do Consumidor – Pro Teste, avança no debate e aborda a questão do uso de materiais nacionais e importados, outro ponto delicado: – Se houver omissão desse dado no contrato, deve haver avaliação técnica.
Advogada do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) e membro do Conselho Nacional de Saúde, Daniela Trettel destaca que não é só em relação a próteses e órteses que o projeto de lei representa um retrocesso.
– Em relação à portabilidade, por exemplo, cria-se uma condição absurda para a troca, que é a comprovação de mau atendimento, seja por ação judicial ou processo administrativo na ANS – afirma Daniela, que também critica os procedimentos preventivos. – A idéia original era torná-los obrigatórios, mas, da forma como ficou, a prevenção é tratada como uma nova segmentação e não como adicional aos perfis de planos já existentes.
A ANS não comenta o projeto de lei, mas destaca que, pela lei 9.656/98, órteses e próteses cuja colocação exija a realização de procedimento cirúrgico têm cobertura obrigatória nos planos regulamentados.
Fonte: O Globo
